В статье рассматриваются особенности политической трансформации политических институтов и процессов в свете новых парадигм "управления Новым мировым порядком", расскрывается доктринальная роль т.н. "теории управляемого хаоса" в формировании и реализации современных политических стратегий ХХI века. В первую очередь, ряд авторов предлагают внедрить в практику стратегического планирования и текущего управления специализированный мониторинг с учетом нелинейности и нестабильности международных процессов. Такой мониторинг можно использовать в отношении целей универсальных международных организаций (ООН), региональных союзов (ЕС), международных экономических финансовых институтов (МВФ). Учет особенностей таких процессов требует адаптации соответствующих правовых баз, регулирующих указанные сферы международного сотрудничества. Например, мировые рынки должны организовывать себя с определенной "целью" или тщательно продумывать наказания (интервенции), связанные с применением международной силы. Пока что вероятность создания в ближайшем будущем полностью централизованной и эффективной международной системы управления далека от действительности. Кроме того, в синергетической литературе глобализация проявляется как самая мощная в сложных динамических системах. Возникшее "многовекторное неравенство" заменило динамику равенства в эпоху "холодной войны". Вместо единственного крупного конфликта (Восток-Запад, Север-Юг) могут возникнуть многочисленные локальные конфликты, которые могут привести к глобальной катастрофе (например, Ближний Восток, Сирия, Украина). Место равновесия ужаса займет ужас нестабильности. По мнению ряда авторов, в условиях глобализации стремление занять место «правителя мира» крайне опасно: ни одно государство не сможет самостоятельно управлять координирующими функциями в такой сложной динамической системе, как планетарная глобализация. Наконец, некоторые авторы связывают глобальную нестабильность современного мира с феноменом центра сил, возглавляемого США. Исследователи пишут о "силах хаоса", стратегии "управляемых кризисов" и "исполнительном хаосе". Возможно, можно будет использовать динамику нелинейности и концепцию хаоса в интересах "заказчика управляемого хаоса", то есть для укрепления доминирующего положения единого могущественного государства. Одной из самых серьезных угроз глобализации является нестабильность финансовых рынков в процессе саморегулирования. Мировой финансовый кризис может привести к последовательным переломам, опустошению на региональном рынке. Вот почему стратегия «управляемого кризиса» в сфере экономики (например, для таких могущественных государств, как США или Россия) заключается в ослаблении наиболее опасных потенциальных конкурентов, не подвергая опасности мировую экономику.
В статье рассматриваются особенности политической трансформации политических институтов и процессов в свете новых парадигм «управления Новым мировым порядком», расскрывается доктринальная роль т.н. «теории управляемого хаоса» в формировании и реализации современных политических стратегий ХХI века. В первую очередь, ряд авторов предлагают внедрить в практику стратегического планирования и текущего управления специализированный мониторинг с учетом нелинейности и нестабильности международных процессов. Такой мониторинг можно использовать в отношении целей универсальных международных организаций (ООН), региональных союзов (ЕС), международных экономических финансовых институтов (МВФ). Учет особенностей таких процессов требует адаптации соответствующих правовых баз, регулирующих указанные сферы международного сотрудничества. Например, мировые рынки должны организовывать себя с определенной «целью» или тщательно продумывать наказания (интервенции), связанные с применением международной силы. Пока что вероятность создания в ближайшем будущем полностью централизованной и эффективной международной системы управления далека от действительности. Кроме того, в синергетической литературе глобализация проявляется как самая мощная в сложных динамических системах. Возникшее «многовекторное неравенство» заменило динамику равенства в эпоху «холодной войны». Вместо единственного крупного конфликта (Восток-Запад, Север-Юг) могут возникнуть многочисленные локальные конфликты, которые могут привести к глобальной катастрофе (например, Ближний Восток, Сирия, Украина). Место равновесия ужаса займет ужас нестабильности. По мнению ряда авторов, в условиях глобализации стремление занять место «правителя мира» крайне опасно: ни одно государство не сможет самостоятельно управлять координирующими функциями в такой сложной динамической системе, как планетарная глобализация. Наконец, некоторые авторы связывают глобальную нестабильность современного мира с феноменом центра сил, возглавляемого США. Исследователи пишут о «силах хаоса», стратегии «управляемых кризисов» и «исполнительном хаосе». Возможно, можно будет использовать динамику нелинейности и концепцию хаоса в интересах «заказчика управляемого хаоса», то есть для укрепления доминирующего положения единого могущественного государства. Одной из самых серьезных угроз глобализации является нестабильность финансовых рынков в процессе саморегулирования. Мировой финансовый кризис может привести к последовательным переломам, опустошению на региональном рынке. Вот почему стратегия «управляемого кризиса» в сфере экономики (например, для таких могущественных государств, как США или Россия) заключается в ослаблении наиболее опасных потенциальных конкурентов, не подвергая опасности мировую экономику.
Иностранные инвестиции являются главным инструментом развития экономики и социальной жизни развивающихся стран. Иностранные инвестиции служат основой для обеспечения занятости населения, внедрение новых технологий, обмен опытом между компаниями, и повышения уровня конкурентности производства.Следует отметить, что инвестирование в развивающиеся страны является преимущественным не только для разувающихся стран, но и для самих иностранных инвесторов для расширения своего производства и реализации товаров, а также для развития бизнеса в целом. Однако, экономическая и политическая нестабильность развивающихся стран создает риск для иностранных инвесторов и препятствует развитию инвестиционной привлекательности страны. Настоящая статья рассматривает альтернативные механизмы разрешения и/или предотвращения инвестиционных споров между иностранным инвестором и принимающим государством.
По данным Всемирной организации здравоохранения, доля политравм, приводящих к множественным и сочетанным поражениям, постоянно возрастает в связи с увеличением интенсивности техногенных факторов травматизма. Всё чаще они приобретают множественный и сочетанный характер. В настоящее время, несмотря на значительные успехи хирургии повреждений, уровень инвалидности, летальность пострадавших с политравмой, «…абсолютное большинство которых имеет переломы костей таза и длинных костей, колеблется от 3,8 до 45,3%»[1], при этом отмечаются частые осложнения (шок, тромбоэмболические осложнения, пневмония, нейротрофические осложнения и др.), которые подтверждают необходимость усовершенствования эффективной хирургической практики и актуальность данной проблемы.
В настоящее время в мире проводится ряд научных исследований по диагностике и лечению сочетанных повреждений костей таза и бедра. В структуре исследования акцент сделан на комплексную диагностику, раннее выявление, профилактику осложнений и повышение качества лечения при общем развитии метаболических нарушений в организме при сочетанных повреждениях таза и бедра. Разрабатываются как методы внешней, так и внутренней фиксации путем применения стержневых аппаратов и устройств; методы операции с использованием костного трансплантата; усовершенствуются способы комбинированной фиксации передних и задних отделов тазового кольца; малотравматичные и малоинвазивные щадящие способы остеосинтеза костей; применение блокируемых интрамедулярных гамма-штифтов; применяется транспедикулярная система оперативного лечения при повреждениях крестцово-подвздошных сочленений. Таким образом, за последние годы качество лечения значительно улучшается в результате внедрения новой информационной высокотехнологичной диагностики и высококачественных технологических методов лечения. Однако остается очевидным, что разработка и усовершенствование более эффективных, безопасных и доступных методов фиксации повреждений костей таза и бедер, оптимизация лечебно-диагностических этапов будут способствовать улучшению результатов лечения этой тяжелой категории пострадавших.
На сегодняшний день в нашей стране, в свете реформирования системы здравоохранения, в частности в оказании экстренной медицины помощи, имеет огромное значение дальнейшее более глубокое изучение и расширение исследований, направленных на улучшения качества неотложной помощи, «...повышение уровня и качества медико-социальной помощи, в том числе поднятие медицинских услуг на новый уровень»[2]. В связи с этим, повышение уровня медицинского обслуживания и применение современных технологий в диагностике и лечении имеют большое значение в снижении показателей инвалидности вследствие сочетанных повреждений костей таза и бедра.
Данная диссертационная работа в определенной степени служит выполнению задач, утвержденных Указами «О стратегии действий по дальнейшему развитию Республики Узбекистан» за № ПФ - 4947 от 7 февраля 2018 года, «О мерах по дальнейшему совершенствованию системы экстренной медицинской помощи» за № УП - 4985 от 16 марта 2017 года, Постановлением Президента Республики Узбекистан «О мерах дальнейшего развития оказания специализированной медицинской помощи в 2017-2021 г.г.» за № ПП - 3071 от 20 июня 2017 года, «О мерах по дальнейшему повышению качества медицинской помощи оказываемой населению» ПП-5198 от 26 июля 2021 года, а также другими нормативно-правовыми актами, имеющими отношение к данной области деятельности.
Соответствие темы диссертации приоритетным направлениям научно - исследовательских работ в республики. Диссертационное исследование выполнено в соответствие с приоритетным направлением развития науки и технологий республики VI. «Медицина и фармакология».
Степень изученности проблемы. Главной проблемой сочетанных повреждений костей таза и конечностей считается травматический шок на фоне массивного внутрибрюшного, плеврального и тазового кровотечения при нестабильной гемодинамике, которые крайне трудно контролируются (Petrone P, Rodriguez-Perdomo M, Perez-Jimenez A, Ali F., 2019; Загородний Н.В., Колесник А.И., Лазарев А.Ф., 2020). Гемодинамическая нестабильность при повреждении костей таза и бедра представляет собой сложные высокоэнергетические травмы. Во многих случаях у этих пациентов с тяжелыми травмами есть дополнительные травмы, которые также требуют внимания хирурга-травматолога (Чегуров О.К., Менщиков И.Н., 2018; Mikdad S., van Erp I.A.M., El Moheb M., Fawley J., Saillant N., King D.R., 2020; Do W.S., Forte D.M., Sheldon R.R., Weiss J.B., 2019). Однако эти пациенты часто находятся в крайнем положении и нуждаются в мультидисциплинарном подходе, который нужно настроить за считанные минуты. Это требует алгоритма лечения, основанного на доказательствах. В связи с этим, считается что лечение гемодинамически нестабильных переломов таза должно включать в первую очередь тщательную реанимацию, механическую стабилизацию и предбрюшинную тампонировку таза (Jarvis S., Kelly M., Mains C., Corrigan C., Patel N., Carrick M., 2019; Mi M., Kanakaris N.K., Wu X., et al., 2016).
По мнению авторов, важным вопросом в ведении больных с переломами костей таза и конечностей является целесообразность ранней стабилизации переломов у пострадавших с нестабильной гемодинамикой (Valiev E., Muminov Sh., Ismailov A., Mirdjalilov F., Karimov B., 2021). Авторы рекомендуют хирургическое лечение в ближайшие часы после травмы. Широкое распространение в хирургическом лечении переломов костей таза и конечностей получил метод интрамедуллярного остеосинтеза с блокированием аппаратами внешней фиксации (Дурсунов А.М., Сайдиахматхонов С.С., Рахимов А.М., Каримов Х.М., Кобилов Р.К., Хошимов Р.А., 2018), благодаря относительной простоте и минимальной травматичности. Изучив литературные данные, можно сделать заключение, что качество диагностики и лечения повреждений конечностей и переломов таза при сочетанной травме заметно улучшилось (Мусаев Т.С., 2013; Хаджибаев А.М., Тиляков А.Б., Валиев Э.Ю., 2017).
В настоящий период в мире продолжаются исследования по улучшению диагностики и лечения повреждений конечности при сочетанной травме, в том числе: оптимизация малоинвазивных хирургических вмешательств при оказании экстренной медицинской помощи больным с сочетанными травмами; улучшение последовательности и объема хирургической помощи, больным при травмах, связанных с шоком (Борозда И.В., Борозда М.И., 2021; Rommens P.M., Nolte E.M., Hopf J., Wagner D., Hofmann A., Hessmann M., 2020; Berger-Groch J., Lueers M., Rueger J.M., 2020); повышение эффективности неотложной медицинской помощи при помощи различных медицинских подходов; улучшение ранней и качественной медицинской помощи на разных этапах оказания экстренной помощи (Stahel P.F., Burlew C.C., Moore E.E., 2017; Lee M.A., Yu B., Lee J., Park J.J., Lee G.J., Choi K.K., 2019); важно уменьшить осложнения путем раннего прогнозирования, диагностики и улучшения хирургических вмешательств в патогенетическом механизме жировых и тромбоэмболических и инфекционных осложнений. Однако остается очевидным, что разработка и усовершенствование более эффективных, безопасных и доступных методов фиксации переломов костей таза и переломов бедра, определение сроков выполнения оперативных вмешательств, а также оптимизация лечебно-диагностических этапов будут способствовать улучшению результатов лечения этой тяжелой категории пострадавших (Bruns B.R., Morris D.S., Zielinski M., 2016; Lindsay A., Tornetta P., 2016; Kim E.M., Luke P.H., 2020).
Связь диссертационного исследования с планами научно-исследовательских работ высшего образовательного учреждения, где выполнена диссертация. Диссертационное исследование выполнено в рамках плана научно-исследовательских работ Республиканского научного центра экстренной медицинской помощи АДСС 4.3 «Разработка и внедрение комплексных методов диагностики и лечения при сочетанных повреждениях таза и переломов бедренной кости» и с планом научно-исследовательской работы Самаркандского государственного медицинского университета.
Цель настоящегоисследования улучшение результатов лечения пострадавших с сочетанными повреждениями таза и бедренной кости, путём разработки тактических и технических аспектов, основанных на тяжести повреждения и тяжести состояния.
Задача исследования: проанализировать частоту и структуру сочетанных повреждений таза и бедренной кости, причины и факторы, влияющие на результат лечения; разработать тактику лечения пострадавших на раннем госпитальном этапе - объем, сроки и методы травматологического пособия с учётом тяжести повреждения и тяжести состояния; разработать многофункциональный аппарат наружной фиксации для стабильно - функционального малоинвазивного остеосинтеза таза и бедра, при их сочетанных повреждениях, для раннего госпитального этапа оказания помощи; разработать лечебно - диагностический алгоритм для оказания помощи пострадавшим с сочетанными повреждениями таза и бедра на различных этапах лечения. сравнительная оценка ближайших и отдалённых результатов традиционной и предложенной тактики оказания травматологической помощи пострадавшим с сочетанными повреждениями таза и бедра.
Объектом исследования явилось 130 больных с повреждениями костей таза и бедра при сочетанной травме, пролеченных в Республиканском научном центре экстренной медицинской помощи и его Самаркандском филиале за период 2016-2021гг.
Предмет исследования составляет результаты применения эффективной системы оценки тяжести пациентов и дифференцированной лечебно-диагностической тактики, малоинвазивных методов остеосинтеза с использованием стержневых аппаратов внешней фиксации у больных с повреждениями костей таза и бедра при сочетанной травме.
Методы исследования. Клинические, инструментальные (рентгенологические, мультиспирально-компьютерно-томографические, ультразвуковые, лабораторные) и статистические методы.
Научная новизна исследования заключается в следующем: оценена структура и частота сочетанных повреждений таза и бедра в общей структуре травм, в структуре повреждений таза и бедренной кости в отдельности с учётом тактических и технических аспектов. определены факторы риска развития неудовлетворительных результатов лечения сочетанных повреждений таза и бедра, основанного на традиционных клинико-диагностических стандартах; доказана прямая связь в динамике состояния пострадавших и прогноза, с учётом вида и характера сегментарных повреждений; усовершенствован аппарат наружной фиксации для стабильного функционального малоинвазивного остеосинтеза и доказана возможность расширения показаний к хирургическому лечению при сочетанных повреждениях таза и бедра в раннем периоде травматической болезни; доказаны технические преимущества комплектации усовершенствованного стержневого аппарата наружной фиксации, тазовый и бедренный варианты которой позволяют применять их для эффективной стабилизации таза и бедра в отдельности при противошоковых мероприятиях, так и для окончательной репозиции костных отломков;
Практические результаты исследования: доказано что применение усовершенствованной системы диагностики сочетанных повреждений таза и бедра позволяет повысить качество оценки характера повреждений и выработать оптимальную тактику лечения, основанную на использовании малоинвазивных методов наружного аппаратного и внутреннего остеосинтеза; определены основные факторы, влияющие на характер, частоту, и развитие осложнений у пациентов с сочетанными повреждениями костей таза и бедра, учет которых необходим для оптимизации выбора оптимальной лечебно-профилактической тактики; усовершенствован аппарат внешней фиксации для лечения сочетанных повреждений таза и бедра, позволяющий добиться стабильной фиксации не только его передних, но и боковых и задних отделов тазового кольца, а также выполнять репозиционные манипуляции костных отломков как одномоментно, так и поэтапно в процессе лечения; разработанная последовательность операций и тактический алгоритм при сочетаниях повреждениях таза и бедренной кости способствовало получению хороших и удовлетворительных отдаленных исходов лечения у данной категории больных;
Достоверность результатов исследования: Научная достоверность результатов основана на использовании надежных критериев оценки состояния тяжести пациентов, современных методов диагностики и лечения, адекватного клинического материала, методических подходов и комплекса статистических анализов.
Научная и практическая значимость результатов исследования. Научная значимость результатов исследования объясняется усовершенствованием стержневого аппарата внешней фиксации при сочетанных повреждения тазовых костей и выбором лечебной тактики, что позволяет выполнять стабильно функциональный малоинвазивный остеосинтез и снизить вероятность различные осложнения.
Практическая значимость результатов исследования объясняется разработкой и внедрением тактических приемов при ранней диагностике и лечении повреждении костей таза и бедра, что приводит к значительному снижению послеоперационных осложнений, и в свою очередь снижает общую продолжительность нетрудоспособности и стационарного лечения.
Внедрение результатов исследования. На основании результатов научных исследований по совершенствованию хирургических аспектов при оказании помощи пострадавшим с сочетанными повреждениями таза и бедренной кости: по результатам разработки устройства для лечения переломов получен патент на изобретение от Агентства интеллектуальной собственности Российской Федерации «Аппарат для лечения сочетанных переломов костей таза и бедра» (патент № 2749897 от 18.06.2020г.). Полученные результаты позволили улучшить тактику оперативного лечения пациентов, сократить период госпитализации и сроки послеоперационной реабилитации, обеспечить возможность больных с минимальными экономическими затратами; на основании результатов научных исследований по диагностике и лечению сочетанных повреждений костей таза и бедра утверждены методические рекомендации «Метод лечения пострадавших с сочетанными повреждениями таза и бедра в зависимости от тяжести» (Заключение Министерства здравоохранения Республики Узбекистан № 8 н-з/288 от 31августа 2021 года). Полученные результаты позволили улучшить качество раней диагностики и реабилитации больных с повреждениями костей таза и бедра при сочетанной травме; утверждены методические рекомендации «Тактика оказания помощи пострадавшим с сочетанными повреждениями таза и бедра с учетом тяжести состояния» (Заключение Министерства здравоохранения Республики Узбекистан №8 н-з/288 от 31августа 2020 года). Полученные результаты позволили улучшить тактические и технические аспекты при лечении повреждений костей таза и бедра, основанных на тяжести повреждения и тяжести состояния пациентов.
Научные результаты внедрены в практическую деятельность здравоохранения, в частности, Самаркандский филиал Республиканского специализированного научно-практического медицинского центра травматологии и ортопедии, Джизакский филиал Республиканского научного центра экстренной медицинской помощи, Самаркандский филиал Республиканского научного центра экстренной медицинской помощи (справка Министерства здравоохранения № 08-09/18979 от 02 декабря 2021 года). Предложенная тактика лечения сочетанных повреждений таза и бедренной кости позволила сократить частоту послеоперационных осложнений отличных и хороших отдаленных функциональных результатов с 66,1% до 92,6%.
Апробация результатов исследования. Результаты исследования были обсуждены на 7 научно-практических конференциях, в том числе, на 3 международных и 4 республиканских.
Опубликованность результатов исследования. Пo теме диссертации опубликованы 14 научных работ, из них 6 статей были изданы в рекомендованных ВАК Республики Узбекистан научных изданиях для опубликования основных научных результатов докторской диссертации, из которых 4 - в республике и 2 – опубликованных в зарубежном журналах.
Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Объем диссертации составляет 111 страниц.
В статье рассматриваются проблемы устойчивого развития промышленных предприятий, анализируются факторы, влияющие на устойчивость развития предприятий, дается определение различных видов экономической устойчивости в период пандемии, выделяются внутренние и внешние факторы устойчивости предприятий. Показано что из важнейших факторов, влияющих на
устойчивость развития промышленных предприятий, в первую очередь, выделяется
экономическая стабильность. Исследованы и выделены факторы в условиях ухудшающейся экономической ситуации, которые целесообразно учитывать при решении
проблемы устойчивого развития промышленных предприятий. При проведении
исследования основными источниками данных послужили материалы комитета государственной статистики Республики Узбекистан. В основу методических
разработок положены сравнительные методы анализа. Выработаны предложения
обеспечивающих по экономическому устойчивому развитию промышленных предприятий в период пандемии.
Атрофия нижнего альвеолярного отростка часто приводит к проблемам с нижним протезом из-за его недостаточное удержание и нестабильность протеза, что может вызвать вторичную атрофию слизистой оболочки,также вызывает боль, когда пациент носит протез, деформацию мягкой слизистой оболочки, которая может изменить лицо внешность.
Установлено, что у 90% пациентов с выявленной ХРТГ либо хейлитом различной этиологии наблюдается нестабильность психоэмоциональной сферы, что свидетельствует о необходимости направления на консультацию к врача-психиатра у каждого пациента с патологией красной каймы губ. Наиболее распространенными психопатологическими расстройствами, выявленными у пациентов с ХРТГ, являются депрессия и тревожно-фобические состояния (66% и 34% соответственно у пациентов исследуемой группы). Среди пациентов, страдающих депрессией, 15% составили пациенты с дистимией (исследуемая группа). Наличие у пациентов с ХРТГ депрессии и тревожно-фобических расстройств является показанием к
назначению психотропных препаратов, что позволит не только ускорить процесс заживления красной каймы губ, но и исключить рецидив в отдаленные сроки.